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Precisamente, lo que el Minsa aprobó fue la modificación del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Como explicó a este Diario Víctor Zamora, exministro de la cartera, se trata de un listado de enfermedades y patologías, y sus tratamientos, que todas las aseguradoras deben cumplir. “Si alguna [enfermedad] no está, no es de obligatorio cumplimiento [la cobertura por parte de las aseguradoras]”, detalló el exministro.
Para que una patología o enfermedad sea incorporada al PEAS -indicó Zamora-, esta debe estar contemplada en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). La Organización Mundial de la Salud (OMS) -entidad a cargo de su gestión, evaluación y promulgación- indica que se trata de un sistema permite codificar enfermedades y condiciones para la generación de estadísticas globales y la integración internacional de los servicios de salud. Desde su implementación varias décadas atrás, ha sido actualizado en once oportunidades.
Hasta el 2022, el CIE-10, catalogaba el transexualismo y otros ‘trastornos’ de la identidad de género dentro de los problemas de salud mental. Sin embargo, en su nueva versión (CIE-11), se les ha agrupado como ‘condiciones relacionadas a la salud sexual’, en un capítulo que no tiene relación con las alteraciones mentales. El CIE-11 fue presentada en el 2019 y entró en vigor el primero de enero del 2022. Zamora detalló que la adaptación a este nuevo sistema debe efectuarse, pero no se trata de una acción inmediata, ya que incluye una modificación masiva en todo el sistema de salud.
Definiciones
La descripción del CIE-10
El CIE-10 presenta en su capítulo V los ‘Trastornos mentales y de comportamiento’, integrados en el código F. Dentro de este, se encuentra el grupo de los ‘trastornos de identidad de género’. Las definiciones del CIE-10 a lo incorporado por el Minsa en el PEAS son:
- Transexualismo: Deseo de vivir y de ser aceptado como integrante del sexo opuesto, habitualmente acompañado de un sentimiento de incomodidad o de inadecuación al sexo anatómico propio, y del deseo de someterse a cirugía y a tratamiento hormonal para hacer el propio cuerpo tan congruente como sea posible con el sexo preferido por la persona.
- Transvestismo de rol dual: Uso de vestuario del sexo opuesto durante una etapa de la vida, para disfrutar de la experiencia transitoria de ser integrante de ese sexo, pero sin ningún deseo de un cambio de sexo más permanente ni de reasignación quirúrgica, y sin excitación sexual que acompañe al hecho de vestirse con ropas del sexo opuesto.
- Trastorno de la identidad de género en la niñez: Trastorno cuya primera manifestación ocurre generalmente durante la niñez temprana (siempre, mucho antes de la pubertad), que se caracteriza por intensa y permanente angustia en relación con el propio sexo, conjuntamente con el deseo de pertenecer al otro sexo […]. Hay preocupación persistente por el vestuario y por las actividades del sexo opuesto y repudio al propio sexo. Para hacer este diagnóstico se requiere que exista una alteración profunda de la identidad del género normal. No son suficientes solamente los hábitos masculinos en las niñas o la conducta afeminada en los niños.
- Transvestismo fetichista: Uso de ropas del sexo opuesto, principalmente con el fin de obtener excitación sexual y para dar la apariencia de pertenecer al sexo opuesto. El transvestismo fetichista se distingue del transvestismo transexual por su evidente asociación con la excitación sexual y por el fuerte deseo de desprenderse del vestuario una vez que ocurre el orgasmo y que declina la excitación sexual. Puede tener lugar como fase más temprana en el desarrollo de un transexualismo.
- Orientación sexual egodistónica: No existen dudas sobre la identidad de género o la preferencia sexual (heterosexual, homosexual, bisexual, prepuberal o indefinida), pero el paciente desea que esto sea diferente por los trastornos psicológicos y del comportamiento asociados, y puede solicitar tratamiento para cambiarlas.
El Minsa da explicaciones
El Comercio conversó con Herberth Cuba, asesor del Despacho Ministerial del Minsa, quien reveló que la modificación del PEAS se dio por presión de las clínicas y aseguradoras privadas. “En el sector público se sobrepasa el Plan [de aseguramiento] porque siempre se atiende a las personas. El problema se presenta en el sector privado”, dispuso del funcionario.
Según Cuba, mientras que en el sistema de salud estatal supuestamente sí se atendía a las personas transexuales y con trastornos de identidad de género, en el ámbito privado esto no sucedía. “El problema lo tenemos cuando se tiene que hacer el desembolso [por el aseguramiento]. Para el sector privado es muy importante que eso [los trastornos y diagnósticos] esté claro para saber si están o no cubiertos”. Asimismo, el asesor ministerial dio a conocer que hace cerca de tres meses, el Minsa recibió un pedido formal, por parte de una clínica, para que se definan estos diagnósticos en el PEAS.
Una definición innecesaria
Como lo detalló anteriormente este Diario, en el Perú se sigue aplicando el CIE-10, pero ya se utiliza su nueva versión para ciertas ramas del sector. Pese a ello, Cuba confirmó que la ley del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud obliga a que cualquier enfermedad o diagnóstico incorporado sea de acuerdo con el CIE vigente, “que [actualmente] es el diez”.
Para Zamora, la decisión tomada puede verse de dos formas. La primera, que sería positiva, según el exministro, habría sido que “[en el Minsa] trataron de incorporar [al PEAS] los problemas [psicológicos] que puede desarrollar este grupo [no por su condición, sino a causa de la interacción social, como resultado de la homofobia, por ejemplo]”.
Por su parte, el representante del Ministerio de Salud resaltó que lo que se ha hecho público “es un [decreto] para que [la población descrita] pueda ser atendida por diagnósticos asociados [a su situación]”. “Por ejemplo, un transexual tiene enfermedades típicas que no están en hombres y mujeres. Hay que dar garantías”, comentó Cuba.
Sin embargo, Zamora recalcó que el documento “no dice cuáles de estas afectaciones de salud mental serían diferentes al resto de la sociedad”. La otra explicación que contempla “es que quien haya hecho esta explicación carece de enfoque de género y de derecho. Considerar una condición, como el transexualismo o la identidad de género, como una enfermedad mental, genera un estigma”. “En el mundo moderno se usa el enfoque de género. Uno no tiene una opción sexual o de género. Es una condición, una característica. Inmediatamente, [el decreto los] pone como enfermos que han elegido esta condición” recalcó.
CIE-11
¿Cuáles son las diferencias?
La nueva versión del CIE contempla las siguientes definiciones para los trastornos mencionados por el Minsa.
- Transexualismo: Es contemplado como ‘Discordancia de género en la adolescencia o adultez’ y se define como “una discordancia marcada y persistente entre el género experimentado por la persona y el sexo asignado, lo que a menudo conduce a un deseo de ‘transición’ para vivir y ser aceptada como el género experimentado, ya sea por medio de un tratamiento hormonal, intervención quirúrgica u otros servicios de salud […]. El diagnóstico no se puede hacer antes del inicio de la pubertad. Las variaciones en el comportamiento de género y las preferencias no constituyen por sí solas una base para asignar el diagnóstico.
- Transvestismo fetichista*: Se incorpora al ‘Trastorno parafílico que involucra comportamientos en solitario o individuos que dieron su consentimiento’. “Se caracteriza por un patrón persistente e intenso de excitación sexual atípica, que se manifiesta con pensamientos, fantasías, urgencias o conductas sexuales que involucran a adultos que dieron su consentimiento o son conductas en solitario. Uno de los dos elementos siguientes debe estar presente: 1) la persona experimenta un marcado malestar por la naturaleza del patrón de excitación […] o 2) la naturaleza del comportamiento parafílico involucra un riesgo significativo de lesión o muerte para el individuo”.
- Trastorno de la identidad de género en la niñez: El CIE-11 lo nombra como ‘Discordancia de género en la infancia’. “Se caracteriza por una discordancia marcada entre el género experimentado o expresado y el sexo asignado en niños prepúberes. Incluye un fuerte deseo de ser de un género diferente al del sexo asignado; una fuerte aversión a su anatomía sexual o a las características sexuales secundarias previstas, o un fuerte deseo por tener las características sexuales […] que coinciden con el género experimentado; y juegos imaginarios, juguetes, juegos o actividades y compañeros de juego que son típicos del género experimentado […]. La discordancia debe haber persistido aproximadamente durante dos años. Las variaciones en el comportamiento de género y las preferencias no son por sí solas una base para determinar el diagnóstico.
*Es el único que permanece dentro de la lista de ‘Trastornos mentales, del comportamiento y del neurodesarrollo’. Los demás están catalogados en el capítulo de ‘Condiciones relacionadas con la salud sexual’.
Fabiola Goytisolo, psicóloga miembro de la Comisión de Sexualidad del Colegio de Psicólogos de Lima, opinó de manera similar al exministro. “Si la intención [de agregar estos diagnósticos al PEAS] hubiese sido incorporar algún tipo de ley que influya en algo bueno para la población, sería positivo”, mencionó. Sin embargo, la licenciada cuestionó que se haya utilizado la definición del CEI-10. “La transexualidad no tiene que ver con un trastorno mental. Cuando nosotros hablamos de un trastorno, se trata de una enfermedad. Cuando hablamos de un diagnóstico, nos referimos al impacto social que vive esa persona”, dispuso la vocera del Colegio.
Asimismo, detalló que al denominar la transexualidad como incongruencia de género (como se refiere el CEI-11), esto ayuda a establecer mejores diagnósticos que ayudan a los psicólogos a trabajar con mejores sistemas. Resaltó que esto no significa desarrollar un tratamiento, sino que permite tener mejores guías para ayudar a los pacientes, según sus características y dificultades en su día a día, principalmente a causa de su interacción con la sociedad.
Los riesgos
Para Zamora, el principal problema de esta modificación recae expresamente en la definición de la transexualidad como una enfermedad. “Al ser considerada como tal, debe ser tratada. Entonces, ¿cuál es el tratamiento para el transexualismo? La ‘única’ es la que proponen algunos grupos extremistas, que es la terapia de conversión. Esta no es reconocida como terapia por la ciencia, es una práctica penosa e incluso se considera como tortura”, detalló el exministro.
La licenciada opinó en una misma línea. “Las clínicas y hospitales se guían del PEAS para hacer los procedimientos básicos de atención. Esa es la norma por la cual se determina si la persona requiere un tipo de tratamiento. Por eso, incorporarlo [al PEAS] con esas definiciones, desactualizadas, dan facilidades a que se desarrollen las terapias de conversión”.
Incluso, la psicóloga retrató cómo estas atribuciones afectan los derechos de la comunidad LGTBQ+ fuera del ámbito estricto de la salud. “A las personas trans, para poder hacer un cambio de identidad, se les exige toda la documentación, incluyendo la constancia de un psicoterapeuta que detalle su diagnóstico [que para el CEI-11 sería ‘Discordancia de género’]. Con esta constancia recién pueden empezar el cambio [ante la Reniec]. Imagine cómo sería si se basaran en el CEI-10 [que lo cataloga como una enfermedad mental] para el cambio de identidad. Sería contradictorio.”, argumentó la licenciada. En tal caso -reafirmó Goytisolo- el tratante firmaría un documento avalando que la persona tendría un problema de salud mental.
Para el vocero del Minsa, la situación es diferente. “Desde el año 2021 existe la Resolución Ministerial 753-2021-Minsa, que señala que la orientación sexual y la identidad de género no constituyen trastornos de salud mental”. Dicho texto señala que “los adolescentes LGTBIQ+ no tienen, por el simple hecho de serlo, ningún tipo de enfermedad física o mental […] y no deben ser sometidas a tratamientos o a atención médica ni a las llamadas terapias de conversión”.
Lamentable comunicación
Desde la publicación del decreto, el Minsa solo ha hecho público un comunicado al respecto. Para la licenciada, “este comunicado que ha puesto es un ‘sí, pero no’. No hay claridad en las intenciones de la promulgación”. “Queda un vacío [de información]. No se entiende bien para qué [incorporaron estas definiciones] si no hay ninguna propuesta para esa población”, cuestionó la psicóloga.
Para Zamora, el oficio “da pena”. “Además de ser difícil de leer, dice ‘esto es así. Te clasificamos como enfermo y lo hemos hecho por tu bien, así que ni te quejes”, criticó el exfuncionario. “Resulta raro y extraño que salga una resolución así”, resolvió Goytisolo.
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